プラントのエラーを防ぐ6つのテクニック

プラントの効率を改善するという課題に直面した場合、平均的なプラント管理者は、5つまたは6つの既存の「部門のサイロ」によってその課題を分類します。各サイロリーダーは責任を細分化し、間違いを繰り返し、それを個人に伝えます。

その結果、若くてインテリジェントなエンジニアは、「そこに出てメンテナンスを改善する」というタスクに圧倒されています。知能の低い人やオートマトンになった人にとっては、状況はそれほど悪くありません。彼らは永遠に起こったことを繰り返し続け、別の給料を集めるだけです。

プラントマネージャーが必要としているのは、彼の状況を視覚化するより良い方法であり、彼が新しい戦略を開発できるようにする方法です。以下の洞察は、MITで行われた作業、および国際的な学習センターでの「ヒューマンエラー」に関する他の多くの教授による作業に基づいています。

「エラーピラミッド」はユニークですが、残りの技術と技術は15年以上にわたって確立されています。

洞察No.1 — ほとんどの人は安全事故の三角形の階層に精通しており、すべての死亡者に対して7つの重大な事故と数十の軽微な事故があることを示しています。その下には、何百ものニアミスがあります。ニアミスの数を減らすことにより、それに対応する軽傷および重傷の数が発生します。

製造に関連する4つの主要な活動、安全性、信頼性、品質保証、および動作性能（精度）を取り上げます。 —それぞれを同様の三角形と見なすことができます。一緒に配置すると、4面のベースを持つピラミッドを形成します。

インサイトNo.2 — 各サイロの人々は、自分たちの問題を独自のものと見なしており、他の人の問題に取り組む時間や明らかなインセンティブがほとんどありません。ただし、根本原因分析（RCA）、原因と結果の分析、障害モードと影響の分析（FMEA）など、それぞれの問題を解決するための共通の主要な方法論を使用します。

私の長年の経験では、1つの領域での変更が、残りの3つの領域に影響を与えることを確認しました。非常に具体的な意味で、信頼性と運用精度が向上するにつれて、安全性と品質の向上が常に見られます。

Insight No. 3 — 効率の良いメーカーには小さな問題/エラーピラミッドがありますが、効率の悪いメーカーには他のすべてを覆い隠す大規模なピラミッドがあります（つまり、従来のリアクティブモードの操作）。

エラーやミスが多いほど、ピラミッドは大きくなります。になります。あるいは、解決できる問題が多ければ多いほど、問題は小さくなります。残念ながら、これは動的な状況であり、人々が毎日問題を解決していても、問題のピラミッドが小さくなることはないようです。インサイトNo.4は、これが真実である理由を説明します。

インサイトNo.4 — 私たち、そして私たちが取り巻くシステムは、人間の心の産物です。それらは本質的に一定の割合でエラーを起こす傾向があります（人間の心に関するDavid L. Weinerの本を参照してください）。したがって、間違いを犯す方法と理由を理解することは、間違いの頻度と影響を減らすために重要です。

洞察No.4A — 誰も故意に間違いを犯すことはありません。特に、仲間のグループの中で働いている人はそうです。例として、サッカー選手はパスを落とすことがよくありますが、故意に落とす人は誰もいません。

エラーの数を減らす
必要なのは、問題の解決を上手く行うだけでなく、作成される新しい問題の数を減らすための何らかの行動を取ることです。

洞察No.5 — すべてのエラーを認識して、タイプ別に分類し、組織全体の原因に対応できる「非ペナルティシステム」が必要です。当然のことながら、特定された問題の90％は潜在的または体系的であると見なすことができます。

多くの古いシステムは、「パフォーマンスが向上するまで殴打は続く」というベールに包まれたバージョンによって推進されていました。これがどれほど効果的でないかを見てきました。

優れたエラー防止プログラムを備えた工場の製造責任者の1人は、「この非ペナルティシステムの価値はわかりますが、失敗が十分に大きければ…誰かが行かなければならないでしょう」と述べています。

あなたの会社には、潜在的および体系的な問題も含む文書化された複数の根本原因を生み出す数少ない問題解決方法論（RCAなど）の1つがあると仮定します（チームは開始に無力ですが）是正措置）。次は何ですか？

Insight No. 6 — 主要な問題の認識を達成したら、エラー防止の正式なプログラムが必要です。方法論は4つのサイロすべてに適用可能であり、関連するトレーニングは、既存のサイロの考え方を排除するのに大いに役立つはずです。

航空業界で開発され、原子力およびヘルスケア部門で急速に採用されました。これらの技術は、毎年数十億ドルを節約しています。私の経験では、正式なエラー防止技術を使用すると、驚くべき改善が得られる可能性があります。