危機に瀕している米国の医薬品サプライチェーン：不足の解決策

米国の医療制度が直面している最大の課題の1つは、医薬品の不足です。過去数年間、モルヒネ、リドカイン、エピネフリン、免疫グロブリン、ビンクリスチン、さらには注射用の通常の生理食塩水などの重要な薬剤の不足が、患者、医師、薬剤師に重大な問題を引き起こしました。

2017年9月にハリケーンマリアがプエルトリコ島を荒廃させたとき、多くのアメリカ人は休暇旅行の計画がどうなるのか疑問に思っていたかもしれません。一方、米国中の臨床医は、インフルエンザの流行の最中に何百万人もの病気の患者に基本的な医療をどのように提供するのか疑問に思っていました。信じられないことに、アメリカ人が消費するすべての薬の10％は、ほとんどの少量の生理食塩水静脈内注入バッグを含め、プエルトリコで製造されています。残念ながら、マリアの医薬品供給ネットワークの混乱により、2017年後半から2018年半ばにかけて、すでに少量の静脈内バッグの供給がさらに不足していました。行動には、この出来事の重大な性質に対処するための迅速な努力が必要であり、場合によっては、医療システムは、サービスを受ける患者のニーズを満たすために極端な措置を講じることを余儀なくされました。

マリアによる点滴サプライチェーンの荒廃は、確かに米国でのケアに影響を与える最初の薬物不足ではなく、最後ではありません。 2018年10月初旬、全国の薬局のリーダーは、大手製薬会社から、選択された契約組織との静脈内免疫グロブリンおよびアルブミンの価格設定契約をキャンセルすることを決定したという手紙を受け取りました。これは、命を救うだけでなく、ほんの一握りのベンダーだけが製造および配布できる医薬品のカテゴリーにとって、最もうらやましい状況でした。

通常の調達プロセス、特に日常的に直面していた製品ラインで、このような突然の中止を引き起こしたすべての決定ポイントを知ることはできないでしょう。供給の混乱にはさまざまな理由があります。他の場所でのより良い経済的機会が意思決定プロセスの中心にあったのではないかと推測する人もいます。この問題が、すでに課題となっているサプライチェーン環境を悩ませ続けていることは控えめな表現です。この環境では、地域、国内、および国際的な不足が例外ではなく日常的なものであり続けています。私たちのほとんどは月末が来ると感謝しており、私たちの製品のニーズはほぼ満たされています。

これらは、製薬サプライチェーンの混乱の2つの非常に極端な例であり、業界に影響を及ぼし続けています。一部の人々は警報を却下し、代わりに2009年の年間251の最高値から、2018年の最新の最低値54に報告された薬物不足の削減に焦点を当てる可能性があります。患者の転帰に悪影響を与える可能性があります。

どのようにしてここにたどり着きましたか？

米国食品医薬品局の薬物不足タスクフォースは、2019年10月に「薬物不足：根本原因と潜在的な解決策」を発表しました。レポートでは、次のような不足状況を生み出すために収束することが多いいくつかの要因を特定しました。

• メーカーが利益率の低い医薬品を製造するインセンティブがない
• 市場は、強力な品質管理でメーカーを認識して報酬を与えることができず、
• 不足後の市場の回復を妨げる規制およびロジスティックの問題。

残念ながら、これらの要因の収束はますます一般的になっています。特にグループ購買組織（GPO）の観点から見た医薬品の契約環境は、最低価格の製品に報いるものです。通常、市場が競合他社によってアンダーカットされた場合、GPOがベンダーに留まるという契約上の義務はありません。病院や医療システムがコストを削減しようとすることによって引き起こされる底辺への絶え間ない競争は、製造上の課題や原材料の不足などの問題の修復に投資することが製造業者にとって経済的に実行不可能なレベルまで価格を押し下げます。これは、低いマージンが、堅牢な品質管理に対する市場のインセンティブの欠如と交差する場所です。

Children’s Oncology Group（COG）の議長であるPeter Adamsonは、ビンクリスチンの危機に対する意識を高めるために、小児がんコミュニティに手紙を出しました。アダムソンは、米国の自由市場での薬物不足は、世界中の他の市場で見られるものよりも大きな影響を及ぼしていると指摘しています。彼は、入手可能なジェネリック製品、特にビンクリスチンなどのジェネリック腫瘍溶解薬の収益性の低下は、買収コスト中心の資本主義的米国モデルにおいて製造業者のインセンティブを低下させると主張している。いくつかの主要製品からかなりの収益を生み出すブランド医薬品メーカーとは異なり、ジェネリックメーカーは、イノベーターの特許満了後すぐに最高の収益性に達することが多い多くの小さな製品から最小限の収益を獲得します。市場シェアを争う複数の参入企業との価格競争の激化は収益を損ない、メーカーの収益に貢献できない製品の製造中止につながります。

不足が発生すると、FDAの規制による市場参入のハードルは回復を遅らせるか、完全に停止します。 FDA ^、 を通じて簡略化された新薬申請（ANDA）を取得するには、3年から5年かかる場合があります。 メーカーが獲得するのに十分なマージンがあり、生産をサポートするのに十分な医薬品有効成分（API）または生の化学物質があると感じた場合。

FDAタスクフォースは、医薬品不足の問題に対する全体的な解決策は、公共部門（政府）、民間部門（GPOおよびプロバイダー）、製造業者など、さまざまな分野から提供される必要があることを正しく認識しています。興味深いのは、提案され、現在市場で活躍している民間のソリューションです。

これは私にとって何を意味しますか？

新薬の不足は増え続けており、前年比で27％を超える可能性があります。 FDAの医薬品不足タスクフォースレポートは、医療関係者に医薬品不足の要因を理解し始め、「将来的にそれらを防止または軽減するための民間および公共部門の戦略をサポートする」ための影響を特徴づけるように求めています。臨床的、財政的、人道的な観点から薬物不足の影響を特定することは、潜在的な解決策のより深い理解をサポートするために重要です。

腫瘍学の薬剤不足は、実行可能な代替手段（ビンクリスチンなど）がない一般的な治療レジメンの利用可能性に混乱が生じた場合に生命を脅かす結果が生じる可能性があるため、メディアの出版物全体および政策立案者の間で大きな注目を集めています。 Hedlundらによる研究。 al。急性骨髄性白血病（AML）の患者の受け入れと導入治療の適時性について、一般的な腫瘍溶解剤シタラビンの破壊を評価しました。後ろ向きコホートデザインを使用して、合計1,568人の患者が入院患者の導入化学療法を受けるタイミングと初回投与までの時間についてプロファイルされました。シタラビンの主要な薬物不足の間に診断された患者は、診断から14日以内に入院化学療法を受ける可能性が47％低くなりました。

ノルエピネフリン不足による敗血症性ショック患者の死亡率を評価したVailand Associatesが実施した研究では、ノルエピネフリン不足を経験している病院で院内死亡が3.7％増加しました。著者からの結論は、ノルエピネフリン不足の影響を受けた敗血症性ショックの患者が最も一般的にフェニレフリンを処方され、院内死亡率が高くなることを示唆する傾向のある結果を提供しました。

Foxと同僚は、薬物の不足または劣った代替品の使用によって引き起こされた害を説明することによって臨床的展望を共有し、15人以上の文書化された死亡をもたらしました。

多くの場合、薬の不足の結果として、ジェネリック医薬品の価格が法外に急上昇するというパターンをめぐって、世間の論争も高まっています。不足時に市場競争が激化するにつれて、競争力のある価格設定の必要性も高まり、急激な価格上昇と市場の抗議につながります。医薬品の不足により、年間の医薬品コストがさらに2億3000万ドル、ベンダーの値下げが4億ドルを超え、全国で推定2億1600万ドルの人件費が発生する可能性があることが文書化されています。

文献には薬物不足の臨床的および経済的負担を説明する例がたくさんありますが、提供者と患者への人道的影響を調査している研究はほとんどありません。 AlpertとJacobsonは最近、不足が解消する前後の数か月と比較して、薬物不足の期間中の外来化学療法の使用に関する検査を発表しました。彼らの調査結果は、薬物不足が、研究で適切にまたは完全に測定されなかった人件費および心理的費用と比較して、より少ない臨床的または財政的費用を生み出したことを明らかにしました。

薬物不足が患者に重大な臨床的および経済的危害をもたらすという圧倒的な証拠があります。社会への壊滅的な影響を排除または軽減するプロセスを開始するには、実行可能なソリューションを十分に精査することが不可欠です。

政府は本当に助けになっていますか？

連邦政府は、麻薬不足を防止および緩和することを目的とした活動にさらに従事するようになりました。 FDAの薬物不足タスクフォースは、デュークマーゴリス健康政策センターと協力して、2018年11月に「薬物不足の根本原因の特定と永続的な解決策の発見」というタイトルの公開フォーラムを主催しました ^。 このフォーラムからの対話は、2018年秋に実施されたリスニングセッション中に明らかにされたテーマと公開された公開ドケットと組み合わされて、エージェンシーの究極の成果物である前述の「薬物不足：根本原因と潜在的な解決策」の作成につながり、1年で最高潮に達しました-米国での麻薬不足の流行を分類するための長い努力。

立法者はまた、薬物不足の壊滅的な結果を防止または軽減する必要性に取り組み始めています。メイン州の上院議員スーザン・コリンズとミネソタ州のティナ・スミスは、緊急薬物不足の緩和（MEDS）法を導入しました。それは議会に焦点を当てるでしょう：

• 不足の影響を受ける製品を製造するための承認経路とインセンティブを拡大する。
• 製造慣行、場所、製造緊急時対応計画に関するFDAによるデータ収集の改善。
• 医薬品が不足した場合に背景情報を提出するための製薬会社の負担が増大します。
• FDA不足リストに含めるための基準を拡大し（不足時に配合薬にアクセスするために重要）、
• 政府の活動と薬物不足への潜在的な影響に関する省庁間のコラボレーションの改善。

この包括的な法律は、米国病院協会、米国麻酔科学会、米国臨床腫瘍学会、米国医療システム薬剤師協会、安全な投薬慣行研究所など、多くの業界グループからのサポートを受けています。また、データ共有、リスク計画、不足の影響を受けたアイテムの高品質な生産を行うメーカーへのインセンティブの改善に重点を置くなど、FDA医薬品不足タスクフォースレポートにある多くのテーマを反映しています。

薬物不足に対処するためのさまざまなモデルが提案されています。この記事の執筆時点で、実行可能なソリューションとして浮上しているモデルがいくつかあります。

有料アクセスモデル

有料アクセスモデルは、市販されているか、または連合としてのメンバーシップによって開発および製造された選択された薬を購入する権利を与えられるプレミアムを支払う施設または医療システムのコアグループによって特徴付けられます。コアメンバーシップグループは、一般的に、購入または製造の対象となる医薬品を決定する際に発言権を持ちます。この購入組織のメンバーは、組織によって指定されたチャネルを介して購入するという一定レベルのコミットメントを持ちます。これらの基本的な機能を超えて、メンバー料金、メンバーの平等、薬物を標的とする基準、コミットメントレベル、製造と製造業者との提携に関して、多くの変動の余地があります。

ユタ州ソルトレイクシティのIntermountainHealthcareの幹部は、2018年1月に、プロバイダー所有の製薬会社向けの導入フレームワークとしてProject Rxを作成しました。これは、医薬品の不足と医薬品コストの上昇に対処するために特別に設計されたものです。 Rxを、広く知られている非営利のジェネリック医薬品メーカーであるCivicaRxに投影します。 7つの主要な医療システムと3つの主要な慈善活動からの参加と資金提供により、Civica Rxは、2019年末までに14を超える病院管理ジェネリック医薬品を製造するという高い目標を探求することができました。CivicaRxは、ジェネリック医薬品の直接製造に従事することを提案しました。または、ジェネリック医薬品の製造を他のFDA承認機関に委託します。

Civica Rxは、2018年の最初の立ち上げ以来、医療システムのメンバーシップと業界パートナーシップの成長を遂げてきました。2019年1月に、12の追加の医療システムがCivica Rxの創設メンバーとして加わりました。その月の終わりまでに、CivicaRxはメンバーからの1億6000万ドルの資金。

Civica Rxは、Xellia Pharmaceuticals、Exela Pharma Sciences、Hikmaとの提携を発表し、バンコマイシン、ダプトマイシン、重炭酸ナトリウム、ヘパリン、ナロキソン、デキサメタゾン、グリコピロレート、プロクロルペラジン、オンダンセトロン、モルヒネ、メトプロロール、その他6つの注射用製品を製造しています。 Civica Rxは11の指定製品の出荷を約束していますが、現時点では実際の出荷状況を確認することはできません。約束された残りの6つの注射可能な製品は発表されておらず、CivicaRxは2019年の製品発売予測を下回っています。

2020年1月には、Civica Rxから多数の発表がありました。これには、Thermo Fisherとの医薬品製造の調査とのパートナーシップ、他のメーカーへの未使用のANDAの寄付の要請、健康保険の低コストの一般的な代替品を求めるBCBS計画との5,500万ドルのパートナーシップが含まれます。忍耐。 Civica Rxは、2022年に製品の発売が開始される予定であり、これまで明白な寛大さを示していなかった市場で、メーカーの寛大さに依存する可能性のある医薬品の不足と価格の上昇に対処するための投資の多いロングゲームの構築に焦点を当てています。

Civica Rxは、CivicaRxプライベートラベルおよびプライベートNationalDrug Code（NDC）の下で現在販売されている製品を発売し、すべてのメンバーに単一の価格で製品を販売することを意図しています。独自の340Bの価格帯がなく、GPOのような自社ブランド製品に対する懸念がある場合、CivicaRx製品は連邦政府の340B医薬品割引プログラムに含める資格がない可能性があります。 Civica Rxは、市販製品の自社ブランドバージョンを引き続き作成しているため、非営利のプロバイダー所有のGPOとして分類される可能性があります。

Civica Rxは、薬物不足に関する米国の説明を変更しました。臨床医と医療システムはもはや無力感を感じず、より良い解決策を望んでいます。非営利のプロバイダー所有の製薬会社の約束が、提示された高尚なビジョンを生み出すことができるかどうかは、まだ分からない。このタイプのモデルの主な懸念事項は、インフラストラクチャを再発明するためのコストと、組織への投資の真の価値を実証するモデルの経済効率です。

共有コミットメントモデル

共有コミットメントモデルは、GPOやその他の連携した組織のグループなどの既存の組織を活用して、メンバーシップの利益のためのインフラストラクチャを確立します。参加者は、指定されたチャネルを通じて選択された製品を購入することに非常に熱心である必要があります。組織は、親組織の既存のインフラストラクチャと管理の専門知識を活用し、必要に応じて追加のスタッフのみを追加することで、会費または投資を制限または排除できます。最後に、このモデルは、既存のメーカーと提携して、メーカー自体になるのではなく、特定の治療市場に参入または参入するのを支援しようとしています。有料アクセスモデルと同様に、運用上および戦略上のニュアンスは、これらのコア特性を超えて変化する可能性があります。

全国GPOであるPremierInc。は、加盟病院が医薬品不足に対処する必要性が高まっていることを認識しました。 ProvideGxプログラムは、選択した製薬会社との革新的な戦略的関係を拡大し、市場競争を激化させ、安定した医薬品サプライチェーンを構築し、医薬品不足を緩和し、加盟機関の不合理な価格設定を緩和するために作成されました。

ProvideGxプログラムへの参加は、すべてのプレミアメンバーに無料で提供されます。このプログラムには、さまざまなプレミアメンバーの医療システムを代表する21名の委員会が含まれており、薬物不足を評価し、対象となる薬物の選択を支援します。設立以来、ProvideGxは1,000以上の病院を代表するように成長し、現在国の不足ターゲットとしてリストされている100以上の個別のプレゼンテーションを表す60の不足薬の初期リストをターゲットにしています。メンバー、製薬会社、対象となる販売業者、プレミアスタッフの間で共有された取り組みにより、貢献するすべての人がプログラムの最終的な成功を分かち合うコラボレーション環境が生まれました。

メンバーは、プログラムを通じて注文することを選択した医薬品の過去の購入量の65％以上を約束します。サプライヤーは、プレミア薬局の契約チームと直接連携して、目標を評価し、在庫のニーズを特定し、「安全在庫」を開発し、参加病院に供給失敗の救済策を義務付けます。次に、すべての標的薬の主要な販売業者であるFFFは、340Bおよび卸売取得コスト（WAC）を含む関連価格で、参加メンバーにすべてのProvideGx製品への容易なアクセスを提供することを約束します。

Premierは、これまでに46通以上のプログラムへの参加の手紙を受け取り、システイン、重炭酸ナトリウム、メトプロロール、リドカイン、ジフェンヒドラミン、チアミン、およびさまざまなプレフィルドシリンジを含む18の製品をリリースしました。現在、塩化カルシウム、エピネフリン、フィトナジオン、重炭酸ナトリウム、アトロピン、デキストロース、リドカインを含む緊急注射器ラインが参加メンバーに発行されています。

次は？

近年、医薬品の不足が増加しており、患者さんの安全を脅かしています。国民の抗議は、重大な不足を制限および軽減するための実行可能な解決策を見つけることに大きな関心を呼んでいます。改善された政府の報告とベンチマークの取り組み、プレミアムメンバーシップモデル、または共有コミットメントモデルにもかかわらず、薬物不足の問題は迅速または容易に克服されません。各ソリューションは長所と短所を示しています：

不足の原因となる要因	共有コミットメントモデル （例：ProvideGx）	有料アクセスモデル （例：CivicaRx）	FDA
低マージン薬	「持続可能な価格」で不足している医薬品について既存のメーカーと契約を結ぶ	プラスのマージンが焦点ではない「非営利」の製薬会社になる	NA
市場は品質への投資に対してメーカーに報酬を与えません	持続可能な価格ポイントには、メーカーが高品質のプロセスに再投資できる十分なマージンがあります	製造業を所有することにより、Civicaはおそらく、マージンを気にすることなく品質に適切な重点を置くことができるでしょう。	FDAは、製造の停止やバッチ検疫の市場への影響をよりよく認識する必要があります。それらは善よりも害を引き起こしていますか？
主要医薬品の製造場所に関する知識の欠如	不足している医薬品について潜在的なパートナーを審査するデューデリジェンスプロセスを通じて、ProvideGxはこの情報を入手します	特定の薬を製造することを決定する前に、Civicaは既存の市場プレーヤーを調査しました	FDAは、どの企業が医薬品を製造しているのかだけでなく、どの工場で医薬品を製造しているのかを含むデータベースに取り組んでいます
市場の混乱からの回復に対するロジスティックおよび規制上の課題	契約プロセスには、市場の混乱を防ぐために一定レベルの予備の「安全在庫」に同意するメーカーが含まれます	メンバーが市場の混乱から保護するための安全在庫を維持するために、過剰な量を生み出すだろう	追加の製造業者が重大な不足薬の市場に参入するためのFDAの承認プロセスを促進する立法案が存在します

一部の市場ソリューションは、メディアやマーケティングチャネルを使用してメッセージの範囲を拡大することに長けていますが、代替案を客観的に評価することは、薬物不足に対する短期的および長期的な救済を提供するのに最適なソリューションを理解するために重要です。米国では

ますます多くのアメリカ人が彼らの生命維持または救命薬が利用できないかもしれないという現実に直面して毎日目を覚ますにつれて、現状に挑戦し、健康を保護するために働く新しい戦略を発見することは共通の責任になります国の。

Jessica Daleyは、ピッツバーグ大学医療センターのHC Pharmacy and Supply Chain CommercialServicesの副社長です。 Gregory Strohsは、フロリダ州アルタモンテスプリングスにあるAdventHealthの薬局のコーポレートディレクターです。 Alan Mutnickは、フロリダ州ハリウッドにあるメモリアルヘルスケアシステムの薬局の戦略的調達担当ディレクターです。