米国医薬品不足危機の解決：信頼できるサプライチェーンのための実証済み戦略

米国医療システムが直面する最大の課題の一つは医薬品不足です。過去数年間、モルヒネ、リドカイン、エピネフリン、免疫グロブリン、ビンクリスチン、さらには注射用生理食塩水といった重要薬剤の不足が、患者、医師、薬剤師に深刻な問題をもたらしてきました。

ハリケーン・マリアが露呈した脆弱性

2017年9月、ハリケーン・マリアがプエルトリコを襲ったとき、多くのアメリカ人は休暇旅行への影響を心配したかもしれません。しかし全米の臨床医たちは、インフルエンザ流行の真っ只中で、数百万の病気患者に基本的医療をどう提供するかで頭を悩ませました。信じがたいことに、米国人が消費する全医薬品の10%がプエルトリコで製造されており、小容量生理食塩水静注バッグの大半もそこに含まれます。マリアによる製薬サプライネットワークの混乱は、すでに逼迫していた静注バッグ供給を2017年末から2018半ばまでさらに悪化させました。迅速な対応が求められ、一部の医療システムは患者ニーズを満たすため極端な措置を強いられました。

マリアによるIV液サプライチェーンの壊滅は、米国医療に影響を与えた最初の薬不足ではなく、最後でもありません。2018年10月初旬、全米の薬局責任者は大手製薬メーカーから、静注用免疫グロブリンとアルブミンの価格契約を特定の契約機関で打ち切るとの通知を受け、わずか数週間で代替製品を探す羽目になりました。命に関わる医薬品カテゴリーであり、製造・供給可能なベンダーがわずかしかいない中で、極めて困難な状況でした。

通常の調達プロセスがこのような突然の中断に至った意思決定のすべてを知ることは困難です。特に、日常的にさまざまな理由で供給中断に見舞われてきた製品ラインにおいては尚更です。一部では、より良い財務的機会が意思決定の中心にあったと推測されています。この問題が、ローカル、ナショナル、インターナショナルな不足が日常茶飯事となっている、すでに課題だらけのサプライチェーン環境を悩ませ続けていることは、過小評価できません。月の終わりに製品ニーズが概ね満たされていることに、私たちの多くは安堵するばかりです。

どうここに至ったか：根本原因

FDA薬不足タスクフォースは2019年10月、「薬不足：根本原因と潜在的解決策」を発表しました。不足状況を生み出す複数の要因の収斂として、以下を特定しています：

• 低利益率医薬品を製造するメーカーへのインセンティブ不足
• 市場が強固な品質管理を持つメーカーを評価・報奨しないこと
• 不足後の市場回復を妨げる規制と物流上の問題

これらの要因の収斂が、不幸にもますます一般的になっています。医薬品の契約環境、特にグループ購買機構（GPO）の観点からは、最安値製品が報われます。市場が競合他社によってアンダーカットされた場合、GPOがベンダーに留まる契約上の義務は通常ありません。病院と医療システムのコスト削減追求によって引き起こされる無限の価格競争は、製造課題や原材料不足などの問題是正への投資がメーカーにとって財務的に非採算となる点まで価格を押し下げます。ここで低利益率と、強固な品質管理への市場インセンティブ不足が交差します。

小児腫瘍グループ（COG）議長のピーター・アダムソン氏は、ビンクリスチン危機への認識を高めるため、小児がんコミュニティへ公開書簡を送りました。アダムソン氏は、自由市場である米国での薬不足が、世界の他市場で見られるものより大きな影響を持つと指摘します。利用可能なジェネリック製品、特にビンクリスチンのようなジェネリック抗がん剤の収益性低下が、調達コスト中心の資本主義的米国モデルにおいて、メーカーの生産インセンティブを減退させると主張します。ブランド医薬品メーカーが少数の主要製品から多額の収益を得るのに対し、ジェネリックメーカーは多くの小規模製品から最小限の収益を得ており、それらはしばしば先駆薬の特許切れ直後にピーク収益性に達します。シェア争いのために参入する複数社による価格競争の激化が収益を圧迫し、メーカーの収益に貢献できない製品の生産中止を招きます。

一度不足が発生すると、市場参入に関するFDA規制ハードルが回復を遅らせ、あるいは完全に阻止します。メーカーが十分なマージンと十分な原薬（API）または原料化学物質の可用性を感じた場合でも、簡略新薬承認申請（ANDA）がFDAを通過するまで3〜5年かかることがあります。

FDAタスクフォースが正しく指摘する通り、薬不足問題の総合的解決には、公的セクター（政府）、民間セクター（GPOと提供者）、メーカーなど多方面からのアプローチが必要です。注目すべきは、提案され現在市場で活動している民間セクターの解決策です。

私たちにとっての意味

新たな薬不足は増加傾向にあり、前年比27%超の増加可能性があります。FDA薬不足タスクフォース報告は、医療利害関係者に薬不足の寄与要因を理解し、その影響を臨床的、財務的、ヒューマニスティックな観点から特定し、「将来的にそれらを予防または緩和するための民間・公的戦略を支援する」よう求めています。

がん薬不足は、代替不可能な一般的治療レジメン（例：ビンクリスチン）の入手途絶が生命を脅かす結果を招くため、メディアと政策立案者の大きな注目を集めています。Hedlundらの研究では、ジェネリック抗がん剤シタラビン不足が急性骨髄性白血病（AML）患者の導入治療受領とタイムリーさに与える影響を評価。後ろ向きコホート設計で1,568人をプロファイリングし、シタラビン大規模不足期間に診断された患者は、診断後14日以内に入院化学療法を受ける可能性が47%低いことが判明しました。

Vailとアソシエイツの研究では、ノルエピネフリン不足による敗血症性ショック患者の院内死亡率を評価。ノルエピネフリン不足を経験した病院では院内死亡が3.7%増加。著者の総括では、不足の影響を受けた敗血症性ショック患者にはフェニレフリンが最も一般的に処方され、院内死亡率が高くなったとの傾向が示されました。

Foxらが、薬剤不足や劣った代替薬の使用による害を臨床的観点から記述し、15件以上の文書化された死亡事例を報告しています。

ジェネリック医薬品価格の異常な高騰パターンについても世論の批判が高まっています。不足時に市場競争が減退すると、競争的価格設定の必要性も薄れ、急速な価格上昇と市場の反発を招きます。薬不足は年間2.3億ドルの追加薬剤コスト、4億ドル以上のベンダーによる値吊り、推定2.16億ドルの人件費を全国規模でもたらしていると記録されています。

文献には薬不足の臨床的・財務的負担を描写する例が多数ありますが、提供者と患者へのヒューマニスティックな影響を探る研究は少ないです。AlpertとJacobsonは最近、薬不足期間中の外来化学療法使用を不足前後と比較検証しました。その結果、薬不足は臨床的・財務的コストよりも、研究で十分に測定されていない人員的・心理的コストを生むことが明らかになりました。

薬不足が患者に重大な臨床的・財務的害をもたらす圧倒的証拠があります。社会への壊滅的影響を排除または軽減するプロセスを開始するため、実行可能な解決策を徹底的に検証することが不可欠です。

政府は本当に助けてくれるのか？

連邦政府は薬不足予防・緩和のための活動にさらに関与するようになりました。FDA薬不足タスクフォースはデューク・マーゴリス健康政策センターと協力し、2018年11月、「薬不足の根本原因特定と持続可能な解決策の発見」と題した公開フォーラムを開催。この対話、2018年秋のリスニングセッションで明らかになったテーマ、公開意見募集を組み合わせ、前述の「薬不足：根本原因と潜在的解決策」という機関の最終成果物が生まれ、米国の薬不足疫病を分類する1年間の努力が結実しました。

立法府も薬不足の壊滅的結果を予防・緩和する必要性に取り組み始めています。メイン州のスーザン・コリンズ上院議員とミネソタ州のティナ・スミス上院議員が「緊急薬不足緩和（MEDS）法」を提出。議会に以下を焦点化させます：

• 不足影響製品の製造に向けた承認経路とインセンティブの拡大
• 製造慣行、場所、製造コンティンジェンシープランに関するFDAデータ収集の改善
• 薬不足発生時のメーカーへのバックグラウンド情報提出義務の強化
• FDA不足リストへの掲載基準拡大（不足時の調剤薬アクセス獲得に重要）
• 薬不足に関する政府活動と潜在的影響についての省庁間連携改善

この包括的法制は、アメリカ病院協会、アメリカ麻酔科学会、アメリカ臨床腫瘍学会、アメリカ健康システム薬剤師会、安全薬物療法実践機構など多くの業界団体の支持を得ています。またFDAタスクフォース報告に見られる多くのテーマ、データ共有、リスク計画、不足影響品目の高品質生産メーカーへのインセンティブ改善への拡大焦点を反映しています。

実行可能な解決策モデル

薬不足対策のさまざまなモデルが提案されています。執筆時点で、実行可能な解決策として浮上しているのは少数です。

有料アクセスモデル（Paid Access Model）

コアとなる施設群または医療システムがプレミアムを支払い、市販されているか、会員連合として開発・製造された特定薬剤の購入権を得るモデルです。コア会員グループは一般的に、購入または製造対象薬剤の決定に意見を持ちます。この購買組織の会員は、組織が指定するチャネルを通じた購入への一定のコミットメントを負います。これらの基本的特徴を超えて、会員費、会員平等性、ターゲット薬剤基準、コミットメントレベル、自社製造かメーカー提携かなど、多くの変動余地があります。

ユタ州ソルトレイクシティのインターマウンテン・ヘルスケア幹部は、2018年1月、薬不足と医薬品コスト上昇に対抗するため、プロバイダー所有の医薬品メーカーとしての導入フレームワーク「プロジェクトRx」を創設。同年9月、初期概念が広く注目された非営利ジェネリック医薬品メーカー「シビカRx」へと変貌しました。7つの主要医療システムと3つの主要慈善団体の参加と資金提供により、シビカRxは2019年末までに14以上の病院投与ジェネリック医薬品生産という高い目標を掲げました。シビカRxはジェネリック医薬品の直接製造、またはFDA承認機関への下請け製造のいずれかで関与することを提案しました。

シビカRxは2018年の初期立ち上げ以来、医療システム会員と業界パートナーシップの拡大を見ています。2019年1月、さらに12の医療システムが創設メンバーとして参加。同月末までに、会員から1.6億ドル以上の資金を調達しました。

シビカRxは、キセラ・ファーマシューティカルズ、エクセラ・ファーマ・サイエンス、ヒクマとの提携を発表し、バンコマイシン、ダプトマイシン、重炭酸ナトリウム、ヘパリン、ナロキソン、デキサメタゾン、グリコピロレート、プロクロルペラジン、オンダンセトロン、モルヒネ、メトプロロール、およびその他6つの注射製品を生産予定。11の指定製品出荷を約束していますが、実際の出荷状況は現時点では確認できません。約束された残り6つの注射製品は未発表で、2019年の製品立ち上げ予測には届いていません。

2020年1月、シビカRxから相次ぐ発表がありました。サーモフィッシャーとの医薬品製造探索提携、他メーカーへの未使用ANDA寄付要請、BCBSプランとの5,500万ドル提携（健康保険患者向け低コストジェネリック代替提供）。2022年からの製品立ち上げを予定し、以前から市場で明確な寛大さを示してこなかった中で、メーカーの善意に依存する可能性のある、投資重視の長期戦略に注力しています。

シビカRxは現在市販製品をシビカRxプライベートラベルとプライベートNDC（国家薬品コード）で発売し、すべての会員に単一価格で販売する意向を示しています。ユニークな340B価格ポイントがないことと、GPOのようなプライベートラベル製品への懸念から、シビカRx製品は連邦340B医薬品割引プログラムの対象外となる可能性があります。商業的に入手可能な製品のプライベートラベル版を生産し続けるにつれ、非営利プロバイダー所有GPOとして分類され始めるかもしれません。

シビカRxは米国の薬不足に関するナラティブを変えました。臨床医と医療システムは無力感から解放され、より良い解決策への希望を持つようになりました。残る課題は、非営利プロバイダー所有医薬品会社の約束が、提示された高いビジョンを実現できるかどうかです。このタイプのモデルにおける重要な懸念は、インフラ再構築のコストと、組織への投資の真の価値を示すモデルの経済的効率性です。

共同コミットメントモデル（Shared Commitment Model）

GPOやその他の連携組織など既存組織を活用し、会員の利益のためのインフラを確立するモデルです。参加者は、指定チャネルを通じた選定製品購入に高いコミットメントを持つことが求められます。親組織の既存インフラと管理専門知識を活用し、会員費や投資を制限または排除し、必要に応じて増分スタッフのみを追加します。最終的にこのモデルは、自らメーカーになるのではなく、既存メーカーが特定治療市場に参入・維持できるよう支援することを目指します。有料アクセスモデルと同様、運用・戦略的ニュアンスはこれら核心特徴を超えて変動し得ます。

大手GPOのプレミア社は、会員病院の薬不足対応ニーズの高まりを認識。「ProvideGxプログラム」を創設し、選定製薬メーカーとの革新的戦略的関係拡大、市場競争促進、安定的医薬品サプライチェーン構築、薬不足緩和、会員機関への非合理的価格設定抑制を図りました。

ProvideGxプログラムへの参加はすべてのプレミア会員に無料です。プログラムには多様なプレミア会員医療システムを代表する21名の委員会があり、薬不足を評価し、ターゲット薬剤選定をガイドします。発足以来、ProvideGxは1,000以上の病院を代表するまでに成長し、現在国内不足ターゲットとしてリストアップされている100以上の個別プレゼンテーションを代表する初期リスト60の不足薬剤をターゲットにしています。会員、製薬サプライヤー、ターゲットディストリビューター、プレミアスタッフ間の共同コミットメントが、すべての貢献者がプログラムの最終的成功を分かち合う協調環境を創出しました。

会員は、プログラムを通じて注文する薬剤について、過去購入量の最低65%をコミットします。サプライヤーはプレミア薬局契約チームと直接協力し、ターゲット評価、在庫ニーズ特定、「セーフティストック」開発、参加病院への供給失敗救済を義務付けます。すべてのターゲット薬剤の主要ディストリビューターであるFFFが、参加会員に対して、340B価格と卸売取得原価（WAC）を含む関連価格で、すべてのProvideGx製品への即時アクセスを提供することを約束します。

プレミアはこれまでに46通以上の参加表明書を受け取り、システイン、重炭酸ナトリウム、メトプロロール、リドカイン、ジフェンヒドラミン、チアミン、各種プレフィルドシリンジなど18製品をリリースしました。緊急シリンジライン（塩化カルシウム、エピネフリン、フィトナジオン、重炭酸ナトリウム、アトロピン、デキストロース、リドカイン）が現在参加会員に提供されています。

今後の展望

薬不足は近年増加し、患者安全を脅かしています。世論の反発が、重要な不足を制限・緩和する実行可能な解決策への強い関心を生みました。政府の報告・ベンチマーク改善、プレミアム会員モデル、共同コミットメントモデルにかかわらず、薬不足問題は迅速かつ容易には克服されません。各解決策は長所と短所を示します：

不足に寄与する要因	共同コミットメントモデル (例：ProvideGx)	有料アクセスモデル (例：CivicaRx)	FDA
低利益率医薬品	不足薬剤について既存メーカーと「持続可能な価格ポイント」で契約締結	「非営利」医薬品メーカーとなり、プラスマージンを焦点としない	該当なし
市場が品質投資を報奨しない	持続可能な価格ポイントにより、メーカーが品質プロセスへ再投資できる十分なマージンを確保	製造を自社で行うことで、マージンを気にせず適切な品質重視が可能に	製造停止やバッチ隔離の市場影響へのFDA認識改善が必要。害の方が大きいのでは？
主要医薬品生産拠点の把握不足	不足薬剤の潜在パートナー審査のデューデリジェンスを通じて情報取得	特定薬剤の製造決定前に既存市場プレイヤーを調査	どの企業がどの工場で薬を製造しているかを含むデータベース構築中
市場混乱からの回復における物流・規制課題	契約プロセスにメーカーによる一定レベルの「セーフティストック」確保合意を含め、市場混乱から緩衝	超過生産で会員向けセーフティストックを維持し、市場混乱から緩衝	重要不足薬の市場へ追加メーカー参入を迅速化する立法提案が存在

一部の市場解決策がメディアとマーケティングチャネルを活用してメッセージのリーチを拡大するのが得意である一方、代替案の客観的評価は、米国における薬不足に対して近期的かつ長期的な救済を提供するのに最も適した解決策を理解する上で不可欠です。

ますます多くのアメリカ人が、日々、生命維持・救命薬が入手できない現実に目覚める中、現状に異議を唱え、国民の健康を守る新たな戦略を発見することは、共有された責任です。

ジェシカ・デイリー氏はピッツバーグ大学医療センターのHC薬局・サプライチェーン商業サービス担当バイスプレジデント。グレゴリー・ストローズ氏はフロリダ州アルタモンテスプリングスのアドベントヘルス薬局企業ディレクター。アラン・マトニック氏はフロリダ州ハリウッドのメモリアル・ヘルスケア・システム薬局戦略的調達ディレクターです。